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Endometriosis

¿Qué es?

La endometriosis es una enfermedad benigna que afecta a las mujeres durante su vida reproductiva. Ocurre cuando el endometrio se sitúa fuera del útero, es decir fuera de su lugar original. Este tejido incorrectamente desarrollado es capaz de asentarse en cualquier lugar del abdomen, e incluso en lugares más raros como el ombligo o los pulmones. Las placas que se forman se llaman implantes cuando son pequeñas, nódulos cuando son mayores y endometriomas cuando forman quistes en los ovarios.
La endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican a lo largo de los años, mientras que en otras es posible que se desarrolle extensamente dentro de la pelvis. Esta enfermedad es inflamatoria lo que a su vez ocasiona adherencias, es decir, puentes de tejido, responsables de que los órganos se adhieran entre ellos. Los síntomas de la endometriosis son también muy variables.
En algunos casos la mujer no sufre ninguno y el diagnóstico es casual al operarla por otros motivos. En otros, la irritación interna del abdomen y las adherencias son las causantes de fuertes dolores menstruales, dolor con las relaciones sexuales (dispareunia), menstruaciones más abundantes (hipermenorrea), dolor con la defecación (disquecia) o problemas de fertilidad. Su intensidad y frecuencia dependerá en cada caso, pudiéndose presentar uno o varios.

 

¿Cuáles son sus causas?

En la actualidad existen varias teorías del por qué de esta enfermedad. Algunos científicos creen que una parte de la menstruación discurre por las trompas y cae en el abdomen en lugar de expulsarse hacia el exterior. Sin embargo, esto ocurre en muchas mujeres, que, por otra parte, nunca van a desarrollar endometriosis, por lo que se han buscado más explicaciones. Otra de ellas apunta hacia un posible defecto de la inmunidad responsable de la limpieza de microbios y de células anormales en el abdomen. No se trata de que el número de defensas esté disminuido, sino de una menor calidad. Ello impediría que se reconociesen como extrañas las células endometriales (normalmente sólo dentro del útero) y les dejarían paso libre para su siembra en los órganos internos.
En algunas familias se encuentran madre y varias hermanas afectadas de endometriosis, por lo que seguramente también hay factores hereditarios involucrados en la génesis de la endometriosis; por lo tanto, si una mujer desarrolla endometriosis, sus hermanas tienen un riesgo superior de padecerla.
En resumen, a pesar de décadas de investigación sobre el tema, todavía no se tiene una explicación concreta de los motivos por los que unas mujeres sufren endometriosis y otras no.

 

¿Qué apariencia tiene la endometriosis?

La endometriosis es fácilmente reconocible por los médicos cuando se explora el interior del abdomen. En general, los implantes se disponen en forma de pequeñas baldosas planas y tienen un color marrón oscuro. Cuando se forman los quistes endometriósicos o endometriomas la sangre que contienen en su interior les confiere una coloración marrón rojiza oscura, por lo que coloquialmente se les ha denominado quistes de chocolate. Su tamaño puede oscilar desde uno o dos cm hasta los diez o quince. Si parte del líquido que contienen se vierte al abdomen, produce inflamación y como consecuencia, tejido de defensa o cicatricial. Si estas cicatrices se forman entre dos órganos aparecen las adherencias y pueden involucrar a útero, ovarios, trompas e intestino. Si la endometriosis infiltra la pared uterina a modo de raíces se denomina adenomiosis, lo que hace que el útero aumente de tamaño, se haga más rojizo y blando y sea más doloroso. Como situaciones más excepcionales puede incluso afectar a la vejiga de la orina dando molestias con la micción y pequeñas pérdidas de sangre y al intestino unen el que puede dar dolores abdominales semejantes a espasmos y diarrea.

 

¿Qué síntomas produce?

Dismenorrea o dolor menstrual.
El dolor menstrual que ocurre durante los primeros años de ciclos menstruales se llama dismenorrea primaria y habitualmente mejora con la edad y sobre todo, después de haber tenido hijos. Debe ser motivo de consulta la dismenorrea secundaria, es decir, aquella que aparece más tarde, que aumenta con los meses y que se acompaña de algunos de los otros síntomas típicos de la endometriosis. Generalmente, ese dolor es debido a la formación de unas sustancias desde el tejido endometriósico llamadas prostaglandinas que provocan fuertes contracciones uterinas.
Hay que tener en cuenta que no todos los dolores menstruales son debidos a endometriosis, así como no todas las mujeres con endometriosis presentan dismenorrea tan intensa.
Dispareunia o dolor con las relaciones sexuales
La penetración vaginal puede presionar alguna de las zonas con afectación por endometriosis, como son los ovarios (que se sitúan detrás y en la parte más baja del útero), el techo vaginal y los ligamentos uterosacros (encargados de mantener el útero en posición correcta y cerca de la parte más baja de la columna vertebral en el hueso sacro).
Sangrado uterino anómalo
Muchas de las mujeres con endometriosis no presentan ninguna alteración menstrual, así como tampoco pérdidas entre reglas. Sin embargo, los cambios que la endometriosis provoca por la formación de sustancias no habituales en la pelvis y las modificaciones en el funcionamiento ovárico normal pueden alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas.
Problemas reproductivos
En algunas mujeres la esterilidad (imposibilidad de conseguir un embarazo) o la infertilidad (abortos de repetición) son el motivo de consulta que permite el diagnóstico de endometriosis. No hay que olvidar que así como la endometriosis puede ser causa de conflictos de fertilidad, no todas las parejas con esterilidad o infertilidad deben ésta exclusivamente a la endometriosis. En toda pareja estéril, es necesario un estudio completo que incluya en síntesis, comprobación de la ovulación, analítica hormonal, anatomía del útero, trompas y calidad del semen. Obviamente pueden sumarse varias causas en la pareja.
La endometriosis puede alterar la fertilidad a través de varios mecanismos: inflamación dentro del abdomen que impida la unión entre el óvulo y el espermatozoide, adherencias pélvicas que impidan el movimiento normal de las trompas e incluso las obstruyan, endometriosis en los ovarios que impida la normal ovulación y fabricación de las hormonas sexuales y secreción de sustancias dentro del abdomen que no sean habituales y entorpezcan el proceso normal de fertilidad.
Por otra parte, se desconoce porque una vez conseguido el embarazo, las mujeres con endometriosis presentan un riesgo mayor de aborto, riesgo que disminuye cuando se ha corregido la enfermedad. Al parecer estas sustancias anormales fabricadas por la endometriosis y las alteraciones de las defensas que generan, pudieran ser las responsables de estas pérdidas gestacionales de repetición.

 

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la endometriosis no puede hacerse sólo basándose en los síntomas que presente cada paciente. Por lo tanto, deberán realizarse una serie de exploraciones complementarias para concretar la existencia y la severidad de cada caso. Recuerde también que el hallazgo puede ser casual en una visita rutinaria.

Exploración ginecológica
El ginecólogo puede encontrar un aumento del tamaño de uno o ambos ovarios, a la vez que puede apreciar un cierto grado de inmovilidad o fijación de ellos a pared uterina o al fondo vaginal. Pero son necesarios exámenes adicionales que confirmen el diagnóstico.

Ecografía
Es la técnica básica que inicialmente apunta el diagnóstico de endometriosis. La imagen es relativamente típica, observándose quistes ováricos con un patrón específico. A más experiencia, más fácil será el diagnóstico. Algunas veces, quistes funcionales, es decir, esos quistes que desaparecen dejando transcurrir unas semanas, pueden confundir, por lo que ante una orientación dudosa, será aconsejable repetir la ecografía pasados pocos meses. Es una prueba preferiblemente llevada a cabo por vía vaginal siempre que la mujer haya tenido relaciones sexuales.

Análisis sanguíneos
Estudios recientes señalan un incremento del llamado marcador CA-125 en sangre en mujeres que padecen endometriosis. Desgraciadamente este marcador es altamente inespecífico, por cuanto otras alteraciones en el interior del abdomen en mujeres premenopáusicas pueden igualmente modificarlo subiendo sus niveles (apendicitis, miomas uterinos, inflamaciones pélvicas, quistes hemorrágicos funcionales, cirugía reciente, cáncer, etc) Para complicarlo más, no todas las mujeres con endometriosis sufren alteraciones en sus niveles de CA-125, sobre todo en las que es leve. En consecuencia, no es un test que determine rutinariamente en el protocolo de diagnóstico de la mujer con sospecha de endometriosis.

Laparoscopia
Es una técnica operatoria que permite observar el interior del abdomen. Se lleva a cabo bajo anestesia y se realiza en quirófano. A través de pequeñas incisiones en el ombligo y ambos lados del pubis se introduce la óptica y los instrumentos de trabajo. La visión de las estructuras ginecológicas ayuda a confirmar la orientación de endometriosis y tratarla, habitualmente por esta misma vía. En pacientes jóvenes, máxime cuando el objetivo posterior es alcanzar la fertilidad, la pretensión es eliminar la enfermedad conservando todo el tejido sano que sea posible. A la extirpación del o de los quistes endometriósicos se denomina quistectomía. En pacientes a partir de los 45-50 años la propuesta es la eliminación de ambos ovarios, también llamada ovariectomía con el fin de evitar la degeneración maligna en el futuro. Del tejido extraído se realiza una biopsia en el curso de la laparoscopia para asegurar la benignidad (por otra parte, habitual) de los endometriomas.

Otras técnicas diagnósticas
En algunas situaciones, el ginecólogo puede tener que solicitar exploraciones especiales como TAC (tomografía axial computerizada) o la RNM (resonancia magnética nuclear). Esto ocurre cuando el diagnóstico de endometriosis por ecografía no es claro o cuando el marcador CA-125 resulta muy alterado.

 

¿Cómo se trata?

La terapéutica de la endometriosis requiere una visión integral de la mujer que ha de ser aconsejada. Deberán considerarse la edad, los síntomas y el deseo de fertilidad. En algunos casos, el tratamiento médico sólo, puede ser suficiente, mientras que otras pacientes se beneficiarán de un tratamiento médico y quirúrgico combinado.
Tratamientos médicos
Existen hoy en día varios tratamientos, con diferentes grados de eficacia.

Antiprostaglandínicos
Se sabe que existe una mayor producción de prostaglandinas dentro de la pelvis de mujeres con endometriosis, independientemente del grado de afectación. Se trata de una sustancia que incrementa la intensidad de la contracción muscular uterina, propia del dolor menstrual, y la contracción intestinal. Por ello, la tendencia en estas mujeres es a una mayor pérdida sanguínea menstrual y a mejorar el ritmo deposicional en los casos de estreñimiento. Son fármacos antiinflamatorios ya empleados habitualmente en el tratamiento de la dismenorrea.

Anticonceptivos orales
Aunque no está definitivamente probado, parece que el reposo ovárico que produce la contracepción hormonal disminuiría la posibilidad de progresión y recaídas de la endometriosis. No es una garantía de curación, pero, si no hay contraindicaciones, una vez operada la mujer, puede beneficiarse de esta medicación. En cualquier caso, pueden ayudar a que remita parte de la sintomatología, el dolor menstrual y reducir las reglas abundantes.

Gestágenos
Fue una de las primeras medicaciones empleadas con el fin de apoyar la parte del ciclo hormonal que se creía de peor calidad hace unos años. La tendencia actual es a su abandono frente a terapias de utilidad más demostrada, aunque evitan pérdidas, mejoran el volumen de la menstruación y reducen su dolor.

Danazol
Es un tratamiento que disminuye los niveles de hormonas ováricas actuando en el origen de su producción a nivel cerebral, con lo que genera una pseudomenopausia. Tiene ciertos efectos masculinizantes, con mayor o menor intensidad en función de la paciente y de la dosis y que en algunos casos obligan a la interrupción de la medicación. Sin embargo, es útil para controlar la clínica cuando el diagnóstico orientativo es de endometriosis leve (sólo implantes).

Análogos de la Gn-RH (gonadotropin-releasing hormone)
Es la medicación más nueva y ampliamente extendida para el control de la endometriosis. Se trata de sustancias que actúan igualmente a nivel cerebral suprimiendo de modo mucho más intenso la génesis de hormonas desde el ovario y causando un estado de menopausia reversible al dejarlas. Sus efectos secundarios son los que se describen habitualmente en la menopausia fisiológica y de aparición más brusca. Por ejemplo, sofocaciones, sudoración, dolores articulares, sequedad vaginal, retención de líquidos, etc... pero que pueden suavizarse con otros fármacos que se den simultáneamente. Su función principal es la cicatrización de los implantes microscópicos abdominales y el cese de la función ovárica y en algunos casos puede facilitar las maniobras quirúrgicas. No es una medicación útil para intentar hacer desaparecer los quistes endometriósicos. Pueden darse como inyectables mensuales o diariamente por vía nasal.

Antagonistas de la Gn RH.
Se hallan actualmente en estudios experimentales, pero parecen ser fármacos prometedores a la hora de conseguir una menopausia temporal desde la primera aplicación (en el caso de los anteriores, aquella se consigue a partir del segundo inyectable).

Tratamientos quirúrgicos
Antes de exponer las alternativas quirúrgicas para la endometriosis, debe quedar claro que el objetivo de cualquier actuación será encontrar la vía menos agresiva, pero más eficaz para el control de la enfermedad. Las recaídas no son infrecuentes, así como tampoco lo es la afectación de ambos ovarios y de otros órganos pélvicos, por lo cual el criterio de conservación del tejido sano original es preceptivo.
Hoy por hoy, la técnica que cumple mejor estos requisitos es la laparoscopia. Como ya se ha citado anteriormente, es una visión del interior de la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones de unos milímetros, por las que se introducen los instrumentos de trabajo. Se lleva a cabo bajo anestesia general y hacen falta unas pruebas previas, como radiografía de tórax, electrocardiograma y análisis de sangre. La misión del ginecólogo laparoscopista será eliminar toda sustancia endometriósica activa macroscópica, intentando la mínima lesión del tejido sano. El tejido enfermo se remitirá para estudio, cuyo resultado le será proporcionado a la paciente unos días más tarde. La estancia hospitalaria suele ser corta, de uno o dos días y la vuelta a la actividad normal, sucede en una o dos semanas.
Cuando el campo quirúrgico abdominal es complicado y el cirujano observa múltiples adherencias firmes entre los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios) puede decidir que la técnica laparoscópica es poco conveniente ante la inminencia de lesión de una víscera vecina al foco de endometriosis (intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, uréteres). Entonces proceder a la apertura del abdomen tal como se realiza para una cesárea, la denominada laparotomía, con lo que la estancia en clínica será de 4 a 6 días y la recuperación en casa de 3 a 4 semanas.

Fertilidad después de tratar una endometriosis
En algunos casos la endometriosis ya no iba a afectar la fertilidad antes del tratamiento quirúrgico, por lo que es posible que el embarazo se produzca de inmediato. En otros, si además de los síntomas, el motivo de la consulta era la esterilidad, no hay garantía absoluta de embarazo tras la cirugía, puesto que las implicaciones de esta enfermedad interesan a diversos factores, incluida la ovulación, tanto cualitativa como cuantitativamente. Sí puede asegurarse que la posibilidad de quedar gestante, en ausencia de otros factores en la pareja, aumenta notablemente justo tras la terapéutica médica y/o quirúrgica, por lo cual ésta siempre será aconsejable.
El embarazo ejerce un efecto protector sobre el desarrollo de futura endometriosis. Es sabido que los ovarios se mantienen en reposo durante los meses de gestación y por tanto sin secreción de hormonas femeninas. Sin embargo, nunca deberá aconsejarse a una paciente que quede embarazada para un mejor control de su problema

Comentarios finales
La endometriosis es una enfermedad de incidencia creciente que afecta a millones de mujeres de todo el mundo. Genera una amplia gama de síntomas, por otra parte fácilmente reconocibles y llega a implicar tanto física como psíquicamente a las pacientes. El éxito de su control está en un pronto diagnóstico, en un correcto manejo médico-quirúrgico y en un abordaje eficaz, pero escasamente agresivo. Las tasas de mejoría y de embarazo son diferentes según centros y son esos datos los que debieran ofrecerse a la mujer. Con el conocimiento preciso de su origen, se espera encontrar tratamientos que actúen sobre su causa y no contra sus consecuencias.



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